Le ticket modérateur équivaut aux frais restants à charge du patient et qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Il s’applique sur tous les soins, examens et médicaments remboursés par la Sécurité Sociale. Un des moyens pour s’en prémunir est de souscrire une complémentaire santé. Ainsi, la complémentaire santé prendra en charge (partiellement ou totalement) le ticket modérateur.
Caree vous explique toutes les informations intéressantes à ce sujet !
Sommaire
- Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
- Ce qui peut influencer le montant du ticket modérateur
- Exemple d’utilisation du ticket
- Quels sont les cas d’exonération du ticket ?
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur correspond aux frais liés à la santé non pris en charge par la Sécurité Sociale. Une participation forfaitaire de 1 € pour toutes consultations peut s’additionner au ticket modérateur ! Pour ce qui est des médicaments, une franchise médicale de 0.50 € est mise en place. Et pour finir, une déduction de 2 € pour le transport sanitaire s’accrédite sur les frais totaux.
Généralement, ces dépenses (exception pour la participation forfaitaire) sont aux frais de l’assuré, mais elles peuvent également être prises en charge par une mutuelle. Même si la mutuelle rembourse les frais de santé du ticket modérateur, il faut savoir que la participation forfaitaire est et restera à charge du patient.
Ce qui peut influencer le montant du ticket modérateur
Son montant est variable selon certains facteurs :
- Le professionnel de santé : est-il généraliste, spécialiste, psychiatre ou encore neurologue ? Fait-il parti du secteur 1 (tarif fixé par la convention nationale) ou du secteur 2 (le professionnel peut pratiquer un dépassement d’honoraires) ?
- L’assuré a-t-il bien respecté le parcours de soins défini ? En effet, des frais peuvent s’ajouter en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
- Quelle est la nature du risque ? Est-ce une grossesse, une maladie, une maladie professionnelle ou encore un accident de travail ? Le montant des frais peut donc changer selon le risque.
- Quel est le traitement mis en place ? Médicaments, opérations ou encore séance de kiné ?
- Et pour finir, quel est le statut de l’assuré ? Par exemple, est-il en situation d’affection de longue durée ?
Exemple d’utilisation du ticket
Imaginons, un patient qui consulte son médecin traitant généraliste doit payer la consultation au prix de 30€.
Pour ce type de prestation, il faut savoir que l’assurance-maladie rembourse la consultation à hauteur de 70% donc 21€. D’après le calcul ci-dessus, le montant du ticket modérateur étant au frais de l’assuré est donc égal à 9€ (30% du prix de la consultation).
Quels sont les cas d’exonération du ticket ?
En souscrivant une complémentaire santé, le patient peut se faire rembourser le montant du ticket modérateur (partiellement ou complétement). Toute personne jouissant d’une C2S (complémentaire santé solidaire) n’a pas besoin de payer le montant du ticket.
Certains cas peuvent être exonérés comme :
- Les moyens contraceptifs des filles de moins de 15 ans.
- Les traitements et soins des personnes en situation d’ALD, accident de travail et maladie professionnelle.
- Le dépistage de maladie sexuellement transmissible comme le VIH.
- La femme enceinte à partir d’un certain moment de sa grossesse : effectivement, il est possible pour la femme enceinte d’être remboursée de tous ses frais médicaux. À partir du 6e mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement.
En revanche, le montant du ticket modérateur peut être augmenté si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés. Le patient doit donc bien veiller à d’abord consulter son médecin traitant sauf cas exceptionnel (voir article sur le parcours de soins).
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